كل ما تريد معرفتة عن اصابات الحالب

إصابة الإحليل هي حالة طبية نادرة نسبيًا تمثل أقل من 1٪ من جميع زيارات قسم الطوارئ في الولايات المتحدة.   تتنوع أنماط الإصابة وتشمل سحق مجرى البول والكدمات والتمزق والقطع. 

لا تهدد إصابات الإحليل الحياة أبدًا ، ولكن إذا تُركت دون علاج يمكن أن تسبب مراضة كبيرة. حين أن معظم الإصابات علاجية المنشأ ،

فإن مسببات الصدمة غالبًا ما تسببها آليات عالية الطاقة تحمل بالتأكيد تهديدات بالوفاة.  مدى الإصابة والموقع التشريحي عاملان أساسيان في تطوير خطة الإدارة. 

يستخدم الأطباء بشكل تقليدي العديد من المعالم التشريحية في تقييم إصابات مجرى البول وتصنيفها وإدارتها ، وهو أمر مهم بشكل خاص بين المرضى الذكور. 

ينقسم الإحليل الذكري إلى قسمين أمامي وخلفي يحددهما الحجاب الحاجز البولي التناسلي. يتكون الجزء الأمامي من مجرى البول والقضيب بينما يتكون الإحليل الخلفي من الأجزاء الغشائية والبروستاتية. 

المسببات

يمكن تصنيف مسببات إصابات مجرى البول عادةً على أنها إصابات أمامية أو خلفية. مع بعض الاستثناءات ، تتضمن الإصابات الأمامية آلية سحق ،

في حين أن الإصابات الخلفية تنطوي على قوى محاصرة. تعد إصابة الإحليل الأمامي أكثر شيوعًا من إصابات السيارات ، والإصابات الجانبية ، والصدمات الحادة / المخترقة ، في حين أن كسور الحوض ومسببات علاجي المنشأ أكثر اتساقًا مع إصابة الإحليل الخلفي. 

 تعد الإصابة الناتجة عن الإصابة بسبب قثطرة مجرى البول وأجهزة عبر الإحليل السبب الأكثر شيوعًا لصدمات مجرى البول في جميع أنحاء العالم.   

بين الرجال ، يقدر البعض أن القسطرة البولية غير السليمة تمثل ما بين 6٪ إلى 32٪ من جميع إصابات مجرى البول. 

 تعد الإصابة بتضخم البروستاتا من أكثر عوامل الخطر شيوعًا لأن هؤلاء الأفراد غالبًا ما يقومون بزيارات متكررة إلى قسم الطوارئ لوضع قسطرة فولي. 

الرغم من شيوعها ، فإن معظم إصابات الإحليل علاجي المنشأ عادة ما تتضمن تمزقات طفيفة وسطحية في الأغشية المخاطية والتي تلتئم من تلقاء نفسها وتحمل تشخيصًا جيدًا.  

سبب آخر متكرر لصدمة مجرى البول ، خاصة عند الرجال ، يحدث عندما يسحب المرضى المرتبكون أو المرتبكون أو المهتاجون قثاطير فولي الخاصة بهم مما يؤدي إلى صدمة مجرى البول. 

تقليديا ، مثل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى قيود أو تخدير أو حاضنة بجانب السرير لمنع مثل هذه الصدمات ولكن تم وصف طرق أكثر ملاءمة وناجحة للغاية. بشكل أساسي ، يُطلب من الممرضات إجراء تقييم لجميع المرضى الذكور الذين يعانون من قثاطير فولي بشأن احتمالية خلعهم الذاتي بشكل غير مناسب.

 إذا تم الحكم على هذه المشكلة على أنها مشكلة محتملة ، يتم اتخاذ خطوات مختلفة لتقليل ذلك والتي تشمل:

• ربط القسطرة بالجلد مباشرة مما يجعل من الصعب على المرضى الإمساك بالقسطرة بإحكام.
• تشغيل القسطرة والأنابيب أسفل الفخذ مما يجعل من الصعب على المرضى المشوشين العثور عليهم.
• الاستخدام الحر للفوط ، والبيجامات ، والسراويل الشبكية والحفاضات للمساعدة في حماية القسطرة.
• استخدام القسطرة الملصقة على الفوط الصحية أو الحفاضات. هذه القسطرة الشائكة ليست مرتبطة بأي شيء لذا يمكن للمرضى المرتبكين أو المرتبكين سحبهم بكل ما يريدون دون أي ضرر. 

نظرًا لأن جميع هذه الخطوات يتم البدء بها عن طريق التمريض ، فلا يلزم الحصول على أمر من الطبيب ، وبالتالي لا يوجد تأخير في الاستخدام الفوري. يمكن أن يؤدي تنفيذ هذه الإجراءات إلى الحد بشكل كبير من حدوث صدمة مجرى البول التي يسببها المريض ذاتيًا من الاستخراج غير المناسب للقسطرة Foley.

تشمل كسور القضيب أحيانًا إصابة جزئية أو إصابة في مجرى البول. تتم إدارة هذه الإصابات بشكل أفضل عن طريق الاستكشاف الجراحي الفوري والإصلاح الموصوف في مكان آخر. 

في الإناث ، تحدث صدمة مجرى البول بشكل شائع كمضاعفات توليدية بنسبة 10.3 لكل 1000 ولادة مهبلية مما يؤدي إلى درجة معينة من إصابة مجرى البول. 

تلف الإحليل الأمامي أكثر شيوعًا في إصابات الخطوط الجانبية المرتبطة بصدمات السيارات ، في حين أن كسور الحوض تكون أكثر اتساقًا مع إصابة الإحليل الخلفي.

  تشمل الأسباب البارزة الأخرى لإصابات مجرى البول حالات كسر القضيب أثناء الجماع القوي مما تسبب في إصابة مجرى البول في وقت واحد ،

تليها الإصابات المرتبطة بأجسام غريبة وتشويه الذات بين المرضى النفسيين. 

علم الأوبئة

تشير بعض المصادر إلى أن ما يصل إلى 10٪ من المرضى المتورطين في صدمة حادة أو مخترقة يعانون من إصابة مجرى البول.  بين هؤلاء الشباب الذكور ، الذين تتراوح أعمارهم بين 11 و 25 عامًا ، هم الأكثر شيوعًا.  الرجال أكثر عرضة للإصابة في مجرى البول بعشر مرات من النساء.  التشريحية ، تتعرض الإناث لخطر أقل نظرًا لقصر الإحليل نسبيًا والأكثر قدرة على الحركة بالإضافة إلى حركة الرحم.   الرغم من هذه الميزة بين الجنسين ، فإن حدوث إصابة مجرى البول بين الإناث المصابات بكسور في الحوض يصل إلى 6٪. 

الفيزيولوجيا المرضية

تتراوح إصابات مجرى البول من كدمات الأنسجة إلى عمليات نقل مجرى البول المفتوحة. في المرحلة الحادة ، يمكن أن يؤدي تورم الأنسجة الموضعي أو اضطراب الإحليل إلى احتباس البول الحاد. إذا لم تتم معالجته ، على سبيل المثال ، في مريض منبب ، يمكن أن يؤدي هذا الاحتباس إلى حدوث موه الكلية أو إصابة الكلى الحادة أو الفشل الكلوي الحاد في الحالات القصوى.  لهذا السبب ، هناك إجماع كبير على إعطاء الأولوية لتخفيف ضغط المثانة. إلى حد ما ، تسبب جميع إصابات مجرى البول تكوين أنسجة ندبية ، وإذا كانت كبيرة بدرجة كافية ، يمكن أن تؤدي إلى حدوث تليف و / أو تضيق و / أو تكوين تضيق.  يمكن أن تكون هذه حميدة نسبيًا أو من المحتمل أن تسبب احتباس بولي مهمًا سريريًا.

التاريخ والفيزيائية

نادرًا ما تكون مجموعة نتائج الاختبارات التاريخية والجسدية المرتبطة بإصابة مجرى البول غامضة. يظهر المرضى عادةً مع تاريخ حديث من الصدمات أو جراحة المسالك البولية أو ظهور مفاجئ للألم أثناء الجماع.  نتائج الفحص البدني التي توحي بإصابة مجرى البول تشمل الدم في قناة مجرى البول ،

والألم أو عدم القدرة على الفراغ ، وعدم استقرار الحوض ، والمثانة الملموسة نتيجة عدم القدرة على إفراغ ، أو تورم كيس الصفن أو الشفتين ، وارتفاع البروستاتا ، ونمط “الفراشة” كدمات على منطقة العجان.  يجب الحفاظ على مؤشر شك مرتفع إذا قدم المريض أيًا من نتائج الفحص البدني هذه. علاوة على ذلك ، في بيئة الصدمة ، تؤكد الكلية الأمريكية للجراحين ، كجزء من إرشادات دعم الحياة المتقدمة للصدمات (ATLS) ، على ثالوث الدم في صماخ الإحليل ، وعدم القدرة على الفراغ والمثانة الملموسة كسبب لتقييم إصابة مجرى البول. 

تقييم

يُقبل تصوير الإحليل الرجعي (RUG) عمومًا كطريقة معيارية ذهبية لتقييم الإحليل. تتمتع RUG بفائدة جيدة بين مرضى الصدمات ويمكن إجراؤها بسهولة بجانب السرير. يتضمن الإجراء حقن 20 إلى 30 مل من التباين المخفف القابل للذوبان في الماء في صماخ الإحليل ثم الحصول على صورة بالأشعة السينية. ستظهر دراسة RUG الإيجابية تسرب التباين خارج الأسطوانة السربنتينية في مجرى البول.  يعتبر مخطط الإحليل الرجعي حساسًا للغاية في الكشف عن إصابات مجرى البول ولكنه يقصر في تحديد الموقع الدقيق للإصابة ويعتمد إلى حد ما على المشغل

يمكن أن تكون العديد من طرق التصوير الأخرى خيارات لتقييم إصابات مجرى البول. التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو الاختبار المفضل لتقييم الجهاز البولي داخل البطن ، بما في ذلك الكلى والحالب والمثانة.   في العديد من حالات الإصابة الرضحية الحادة ، سيتم طلب إجراء فحص بالأشعة المقطعية ولكن هذا لا يحل محل الحاجة إلى مخطط الإحليل الرجعي حيث يفشل التصوير المقطعي المحوسب في تقييم مجرى البول بشكل كافٍ. 

يعد استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي جذابًا من الناحية النظرية ولكنه غالبًا ما يمثل تحديًا لوجستيًا. دعا البعض إلى استخدامه بين الأطفال الذين يعانون من إصابة في مجرى البول حيث يكون التصوير المتقدم مضمونًا وهذا ليس غير معقول. 

استخدام الموجات فوق الصوتية كأداة فحص أولية لإصابة مجرى البول هو احتمال آخر.   في بيئة مشبوهة سريريًا لصدمة في الحوض مع احتمال إصابة مجرى البول ، يمكن أن يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية مفيدًا في اكتشاف الهواء داخل البصلة الكهفية. إذا كان الهواء موجودًا ، فيجب طلب إجراء دراسات تصوير إشعاعي أكثر توغلًا ، مثل RUG أو CT. 

يعتبر التصنيف والوصف المناسب لإصابات مجرى البول أمرًا مهمًا في تطوير خطط العلاج والتواصل بين مقدمي الخدمات. توجد عدة أنظمة تصنيف. ولعل الأكثر شيوعًا هو التصنيف الميكانيكي التشريحي الموحد لإصابات الإحليل وهو كالتالي: 

• النوع الأول: يتمدد الإحليل الخلفي ولكنه سليم
• النوع 2: إصابة مجرى البول الخلفي النقي مع تمزق في الإحليل الغشائي فوق الحجاب الحاجز البولي التناسلي (UGD) ؛ جزئي أو كامل
• النوع 3: إصابة مجرى البول الأمامي والخلفي بمشاركة UGD ؛ جزئي أو كامل
• النوع الرابع: إصابة عنق المثانة بامتدادها إلى مجرى البول
• النوع 4 أ: إصابة قاعدة المثانة مع تسرب حول الإحليل           
• النوع 5: إصابة مجرى البول الأمامية النقية. جزئي أو كامل

العلاج

بمجرد تحديد إصابة مجرى البول ، يجب إجراء استشارة طارئة مع طب المسالك البولية ، أو يجب نقل المرضى إلى مركز مع أخصائيي المسالك البولية ذوي الخبرة. غالبًا ما يكون علاج إصابات مجرى البول متعدد العوامل ومثير للجدل إلى حد ما. 

في حالات الصدمات المتعددة الشديدة ، تعتبر إصابة الإحليل غير مهددة للحياة على الفور ، لذلك غالبًا ما يتم تأجيل التقييم ولكن لا ينبغي نسيانه. 

يتم تصنيف التدخل الجراحي على أنه إصلاحات فورية (من 0 إلى 10 أيام) ومتأخرة (من 10 إلى 14 يومًا) ومتأخرة (أكثر من ثلاثة أشهر).   يجب أن يحدث التدخل الجراحي ، عند الإشارة إليه ، إما: 1)

في أقرب وقت ممكن في حالات الصدمة المخترقة أو الإصابة المفتوحة أو 2) لاحقًا في إصابات كسر القضيب.   مبادئ التدخل الجراحي التنضير لإصابات مجرى البول المخترقة أو المفتوحة ، ووضع الظهارة ، وإنشاء كفاءة عنق المثانة ، وإمداد الدم الكافي إلى المفاغرة. 

هناك العديد من المبادئ العلاجية الرئيسية التي يتفق عليها الخبراء بشكل عام. الأول هو أنه إذا كان المريض لا يستطيع التبول أو إذا كان لديه صدمة حادة في مجرى البول الأمامي ،

فيجب أن تخضع المثانة البولية لضغط لمنع المزيد من تسرب البول إلى الأنسجة الرخوة في الحوض و / أو البطن.  بعد ذلك ، تتطلب جميع إصابات مجرى البول المخترقة والمفتوحة استكشافًا جراحيًا عاجلاً وإمكانية التنضير.

   أخيرًا ، يوصى بإعطاء المضادات الحيوية لمنع العدوى الثانوية اللاحقة.  هناك العديد من الخيارات للإدارة الفورية لإصابات مجرى البول الحادة بعد إصابة الحوض.

 تعد إعادة التنظيم بالمنظار خيارًا أنيقًا لإعادة تنظيم مجرى البول في وقت مبكر ، خاصة في المراكز ذات الخبرة. 

يجب استخدام الري العادي بالمحلول الملحي فقط.

 يتم إدخال منظار المثانة أو منظار الحالب المرن فوق عنق الرحم من خلال المثانة إلى مجرى البول البروستاتي. في الوقت نفسه ، يتم وضع منظار المثانة القياسي عبر الإحليل ويتم إجراء محاولة لتمرير سلك توجيهي بين الاثنين. بمجرد أن يتم تمرير سلك التوجيه بنجاح ، يمكن وضع قسطرة فولي على السلك عبر القضيب وإعادة تنظيم مجرى البول. 

ستبقى هذه القسطرة (مع التبادلات الشهرية) حتى اكتمال التئام مجرى البول وتثبيت المباح ؛ في المتوسط ​​ما بين أربعة أسابيع وثلاثة أشهر. 

يمكن محاولة إعادة تنظيم مماثلة بدون تنظير داخلي. إذا لم تنجح هذه المحاولات ، فيجب وضع أنبوب فوق العانة ويمكن إجراء تقويم الإحليل المتأخر لاحقًا ؛ عادة في حوالي 3 أشهر بعد الإصابة. 

في الوقت الحالي ، عند وجود اضطراب في مجرى البول ، فإن التوصية القياسية هي وضع أنبوب بضع المثانة فوق العانة جراحيًا. يمكن إجراء المحاولات في البداية في إعادة تنظيم مجرى البول بالتنظير الداخلي أو غير بالمنظار ووضع قسطرة فولي ، ولكن لا ينبغي إطالة هذه المحاولات لتجنب التلوث والتسرب. إذا لم تنجح ، يجب وضع أنبوب فوق العانة مع توقع أن تكون هناك حاجة على الأرجح لعملية تقويم الإحليل المتأخرة. 

تشخيص متباين

• إصابة الأعضاء التناسلية الخارجية
• كسر عظم الحوض ، مفتوح مقابل مغلق
• ورم دموي خلف الصفاق
• إصابة كلوية
• إصابة المثانة البولية
• إصابة الحالب
• كسر القضيب
• كدمة مجرى البول
• اضطراب مجرى البول الكامل مقابل غير مكتمل

المراجع

لا تهدد إصابات الإحليل الحياة أبدًا ، ولكنها غالبًا ما تكون مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بإصابات رضحية أخرى حادة وخارقة مع أمراض مصاحبة كبيرة ، مما قد يؤدي إلى تعقيد العلاج.  

 التشخيص جيد بشكل عام ، ولكن توجد العديد من العواقب طويلة المدى الموثقة جيدًا. في الحالات التي تشمل الأطفال ، يكون التنبؤ بالتنبؤ بإصابة مجرى البول أمرًا صعبًا بشكل خاص. 

تكون الأنسجة أقل تطوراً ، وبالتالي تكون الأوعية الدموية أقل.  يجب الاحتفاظ بتقييم الوظيفة الجنسية وسلس البول لدى الأطفال حتى بعد سن البلوغ.  تم إجراء دراسات ومراجعات متعددة على البالغين لمقارنة معدلات ضعف الانتصاب وسلس البول وتشكيل ضيق بين خيارات العلاج المختلفة. 

العديد من هذه الدراسات ذات جودة رديئة نسبيًا ولكنها مجتمعة تشير إلى أن معدلات ضعف الانتصاب (15٪ -20٪) وسلس البول (4٪ -6٪) هي نفسها تقريبًا بغض النظر عن العلاج المحدد ، ولكن يبدو أن هناك يكون فرقًا كبيرًا في معدلات التضييق. تقنيات إعادة تنظيم الإحليل المبكرة لها معدل تضيق كلي يبلغ حوالي 45٪ -53٪ والذي يزيد إلى 89٪ -97٪ مع وضع أنبوب فوق العانة وتأخر تقويم الإحليل. 

المضاعفات

بدون شك ، تعرض إصابة الإحليل المريض لخطر الإصابة بالأمراض في المستقبل. يمكن أن تنقسم المضاعفات إلى مبكرة ومتأخرة. تتمحور المضاعفات المبكرة حول العدوى الثانوية ، بما في ذلك تكوين الخراج ،

وفي الحالات القصوى ، غرغرينا فورنييه.   تشمل المضاعفات المتأخرة تضيق الإحليل والتضيق والتليف ومحو تجويف الإحليل وتشكيل ناسور مجرى البول والجلد وسلس البول وضعف الانتصاب.  باعتبارها السبب الأكثر شيوعًا ،

غالبًا ما تشتمل الإصابات علاجي المنشأ على إصابات مجرى البول الجزئية وتحمل أفضل مضاعفات. 

تتم إدارة التضيقات الصغيرة للإحليل الأمامي عن طريق التوسيع ، في حين أن التضيقات الأكثر شمولاً (أكبر من 2 سم) قد تتطلب استئصال مجرى البول أو رأب الإحليل.   

نظرًا لجدار مجرى البول الأرق في مجرى البول البصلي ، فإن إصابات الإحليل الخلفية تدار بشكل متحفظ إن أمكن ثم عن طريق تنظير الإحليل إذا لزم الأمر.  يمكن إجراء عملية تقويم الإحليل للتضيقات الأكثر شمولاً.