تطورات زرع الحالب جراحياً دكتور محمد نافع
تحدث أمراض الكلى عند الأطفال كما هو معروف جراء الارتجاع البولي المثاني الحالبي عند عودة البول من المثانة إلى الحالب، وقد يصل إلى الكلية لأسباب مختلفة أهمها وجود عيب خلقي يولد به الطفل، والسبب الثاني هو ضعف عضلة الحالب عند التقائها بالمثانة، والسبب الثالث هو كبر فتحة الحالب في المثانة . وفي أحيان أخرى يكون ضغط البول في المثانة عالياً لوجود شبه انسداد في عنق المثانة، أو مجرى البول وبالتالي يعود البول إلى الحالب . متي يعاني الاطفال من ارتجاع البول وعادة ما يعاني هؤلاء الأطفال مشكلة الارتجاع البولي خلال السنوات الخمس الأولى من العمر، وقد يصاب بها الطفل بعد الولادة مباشرةً . وهذا المرض من المسببات التي تؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن الذي يتطور إلى قصور كلوي متقدم عند الأطفال، وكذلك عند بالغي سن الرشد، ويؤدي بنسبة 20% إلى مرض ارتفاع ضغط الدم عند هؤلاء الأطفال، وكذلك عند بالغي سن الرشد، حيث إن المسبب المرضي لداء الكلى ما هو الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي الارتجاعي (REFLUX NEPHROPATHY) هو الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي للبول المتلوث بالجراثيم، حيث يحدث الالتهاب في المنطقة المصابة في الكلى، ومن جراء ذلك تنشأ الندبات الكلوية وهذه تؤدي إلى القصور في الوظائف الكلوية نتيجة لذلك، أما نسبة الإصابة بهذا الارتجاع البولي فتكون منتشرة عند ثلاث بنات بين كل ألف طفل، وولد واحد بين كل ألف طفل . ما هي العوامل المسببة ما هو للارتجاع المثاني الحالبي والكلوي أ- العوامل المرضية: علاوة على الأسباب التي ذكرت في المقدمة فإن العامل المرضي الذي قد يكون المسؤول عن حدوث الرجوع البولي من المثانة إلى الحالب أو إلى الحويض الكلوي هو تلوث البول جرثومياً وإصابة المثانة التهابياً، والذي يؤدي بدوره إلى ندبات في المثانة أيضاً، وفي بعض الاحيان يحدث تصلب في منفذ الحالب في الجزء العضلي المثاني، والذي هو أصلاً مسؤول على ميكانيكية اغلاق المنفذ الحالبي في المثانة، حيث إن هذا التصلب في هذا الجزء من الحالب يؤثر في قابلية الإغلاق ويسبب الارتجاع البولي إلى الحالب أو الكلى . ب- العوامل الخلقية: 1- فتحة الحالب المنتقلة . 2- خلل في تكوين ونشوء مثلث المثانة (TRIGONE) . 3- نقص في ميلان أو طول جزء الحالب المثاني العضلي . 4- الأمراض العصبية للمثانة أو للجزء الأسسفل من الحالب . ج- عوامل نتيجة تغيرات مرضية ثانوية: 1- تضيق في العنق المثاني . 2- تصلب في العنق المثاني . 3- شريط أوسطي في عنق المثانة (MEDIAN BARS) 4- صمام في الإحليل الخلفي ((POSTERIOR URETHRAL VALVE 5- تضيق ندبي في الاحليل نتيجة مضاعفات جراحية كجرح جزئي للحالب المثاني أو جرح في فوهة الحالب بعد عملية قلع التكيس الخلقي الحالبي د- المراحل الارتجاعية المرضية: هنالك خمس مراحل ارتجاعية لها تأثيرها المرضي في المثانة والحالب والكلية وهي: 1- المرحلة الأولى: في هذه المرحلة يصل الارتجاع البولي المثاني فقط إلى الحالب ولا يتعداه إلى الحويض الكلوي، وفي بعض الاحيان تحدث توسعات طفيفة في الحالب . 2- المرحلة الثانية: في هذه المرحلة يكون الارتجاع البولي المثاني والحالبي قد وصل إلى الحويض الكلوي ويكون من دون توسع في الحويض الكلوي أو في النظام الجامع للكلية وتكون كذلك القبوات الكلوية طبيعية . 3- المرحلة الثالثة: في هذه المرحلة فإن الارتجاع البولي المثاني والحالبي والكلوي يكون متصاحباً مع توسع حالبي خفيف أو متوسط، وقد تكون هنالك انحناءات في الحالب، وفي الوقت نفسه توجد توسعات متوسطة الدرجة في النظام الجامع الكلوي، ولكن قد تكون القبوات الكلوية متشوهة جراء هذا الارتجاع البولي . 4- المرحلة الرابعة: في هذه المرحلة يكون الارتجاع البولي المثاني والحالبي والكلوي قد أدى إلى توسع متوسط الدرجة في الحالب مع انحناءات حالبية، وفي الوقت نفسه تكون هنالك توسعات متوسطة الدرجة في داخل النظام الجامع الكلوي التابع للحوض الكلوي، أما القبوات الكلوية فتكون غير حادة ولكن الحليمات الكلوية تكون مرئية . 5- المرحلة الخامسة : في هذه المرحلة المتقدمة من الارتجاع البولي المثاني الحالبي والكلوي يكون هنالك توسع كبير في الحالب مع مجود انحناءات فيه، ويكون التوسع في الحويض الكلوي ونظامه الجامع في الكليه ملحوظاً جداً للحليمات الكلوية تظهر بصوره طبيعية، ويوجد في هذه المرحلة المتقدمة ارتجاع بولي داخل النسيج الكلوي نفسه . أعراض الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي: أعراض هذه المشكلة عند الطفل تتمثل في حدوث ارتفاع في حرارة الجسم أو حمى لديه أو حرقان في البول أو مغص في البطن أو تبول الطفل على نفسه، وفي هذه الحالات من الأعراض المذكورة ننصح الأم بعرض طفلها على الطبيب المختص في علاج أمراض وجراحة المسالك البولية عند البالغين سن الرشد، كما ينصح بإجراء الفحوص اللازمة للأطفال لاستبعاد الإصابة بتلف أو ندبات في الكلى وتعيين استراتيجية العلاج الملائم لذلك . تشخيص الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي : قبل البدء بأي علاج لهذا المرض إن كان تقليدياً جراحياً أو بالمنظار الحديث، أو غير جراحي، فإن تشخيص الخلل أو سبب الارتداد ومرحلة الارتداد يجب أن يتم بصورة كاملة: 1- تصوير الكليتين والحالب والمثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية والدوبلر الملون . 2- تصوير الكليتين والحالب بالاشعة السينية الملونة . 3- فحص المثانة والاحليل بالمنظار . 4- تصوير رجوعي للحالب بواسطة الاشعة السينية الملونة، ومن خلال هذا الفحص تستطيع أن تقوم بتشخيص المرحلة الارتجاعية وتكون من أربع مراحل: 5- قياس الضغط الديناميكي للمثانة (URODYNAMIC) . 6- أشعة سينية وديناميكية تلفزيونية ملونة للمثانة خلال التفريغ . 7- قياس كمية البول المتبقي في المثانة بعد التفريغ . ومن التشخيصات الحديثة المهمة لنجاح العلاج هو الفلورسكوبي لحركة الحالب (PERISTALTIS FLOURSCOPY OF URETER)، وتصوير الكلية لقياس وظائفها (DMSA RENAL SCAN)، والكشف إن كان هنالك ندبات في الكلية، حيث إن التشخيص الأخير يعتبر واحداً من أهم الوسائل التشخيصية الحديثة لتعيين نوع العلاج لهذا المرض . علاج الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي : يكون هدف العلاج في المرحلة الأولى التخلص من الأسباب المؤدية لهذا المرض بحيث إذا اختفى الارتجاع البولي للحالب أو تحسن من جراء علاج دوائي وخاصة إذا كان الارتجاع بسيطاً يعطى للطفل المصاب مضادات حيوية قد تستمر لمدة سنتين مع متابعة مستمرة ودورية للمرض لاستبعاد حدوث اية التهابات قد تصل إلى الكلى وتسبب ندبات كما ذكرنا مقدماً، أو تسبب تردؤاً في وظائفها، أما إذا اثبت اختفاء للارتجاع البولي بعد ستة أشهر أو سنة من هذا العلاج، وبعد التأكد من ذلك بواسطة الفحوص التشخيصية المذكورة اعلاه، فإن السبب يكون في أكثر الاحيان من الأسباب الثانوية التي ذكرت مقدماً وخاصة الالتهابات الجرثومية أو تضيق في المسالك البولية السفلية
